دارو درمانی دیابت

دیابت بیماری با شیوع جهانی می باشد و در برخی کشور ها مانند عربستان،  نرخ شیوع بالایی دارد .به طور کلی در جوامعی که شیوع چاقی بیشتر است ، نرخ دیابت نیز بالاتر است .

دیابت بیماری اختلال در متابولیسم قند ها ، پروتئین ها و چربی ها است و علت اصلی آن اختلال در عملکرد هورمون انسولین است.

دیابت به دو نوع تقسیم می شود :

1)      دیابت تیپ 1 (دیابت نوع 1)  که 5 تا 10 درصد افراد دیابتی را شامل می شود .

دیابت تیپ 1 سیر ناگهانی دارد و علایم در عرض چند هفته تا یک ماه در بیمار تظاهر یافته و در نهایت بیمار با کتواسیدوز در بیمارستان بستری و تشخیص بیماری برای او گذاشته می شود زیرا کتواسیدوز تنها در این نوع دیابت بوجود می آید .

این نوع دیابت بیشتر جوانان را شامل می شود ( زیر 30 سال ) و پیک سنی آن بین 12 تا 14 سالگی می باشد . سابقه ی فامیلی در این نوع، معمولاٌ تأثیری ندارد و این افراد اکثراٌ لاغر هستند.

در دیابت تیپ 1 بدن برعلیه سلول های بتای پانکراس ، آنتی بادی می سازد و  این عمل موجب می شود به تدریج سلول های بتا تخریب شود . بنابراین دیابت تیپ I بیماری خود ایمنی محسوب می شود .

از علایم این بیماری هایپر گلایسمی ، پر نوشی ، افزایش میزان دفع ادرار ، کاهش وزن شدید ، ضعف و خستگی و کتواسیدوز می باشد . ضمناٌ با افزایش گلوکوز در این بیماران، ایمنی سلولی و ماکروفاژ ها تضعیف می گردد که نتیجه ی آن ابتلا به عفونت های مکرر می باشد .

در این بیماران به دلیل تخریب سلول های بتای پانکراس و عدم ترشح انسولین ، تنها راه درمان وارد کردن انسولین به صورت خارجی به بدن می باشد .

2)     دیابت تیپ 2 (نوع 2) که اکثریت بیماران دیابتی را شامل می شود .

در دیابت نوع 2 سطح انسولین خون طبیعی و یا حتی بالاتر از افراد عادی است ولی مشکل مقاومت به انسولین وجود دارد. این مقاومت به علت غیر حساس شدن گیرنده های انسولینی، کاهش تعداد آن ها یا عدم پاسخ های ثانویه به اتصال انسولین به گیرنده بوجود می آید.

این نوع دیابت بیشتر ( حدود 40 درصد ) در افراد بالای 60 سال وجود دارد. سابقه فامیلی بر خلاف تیپ 1 در این جا اهمیت زیادی دارد و در افراد چاق بخصوص چاقی دور شکم و با فعالیت کم بدنی بیشتر دیده می شود.

علایم این بیماری در این جا به تدریج بروز می کند و اغلب افراد حین انجام تست های آزمایشگاهی یا قبل از انجام عمل جراحی ، متوجه بیماری خود می شود.

از علایم این بیماری علاوه بر علایم کلاسیک ( پرنوشی و پرادراری )  سابقه بیماری قلبی – عروقی ، پرخوری و افزایش وزن ، رتینوپاتی ، نفروپاتی ، نوروپاتی می باشد که سه مورد آخر وقتی که مشاهده شود نشان می دهد شروع بیماری حداقل 7 تا 10 سال قبل بوده است.

اصول درمانی در دیابت به صورت زیر است :

1-رژیم درمانی   2- فعالیت بدنی   3- دارو ها ( انسولین یا دارو های خوراکی کاهنده قند خون )

1)     رژیم درمانی : تغذیه سالم در فرد دیابتی باید به گونه ای باشد که فشار خون ، قند و چربی خون را در سطح مناسبی کنترل کند بنابراین این افراد نه تنها باید مصرف کربوهیدرات ها بلکه مصرف چربی خود را نیز باید کنترل نمایند .

- کم کردن کالری غذایی تنها برای افراد چاق ضروری است و سایر افراد تنها باید حجم مصرفی خود را بر اساس انرژی تعیین و مصرف نمایند .

- مصرف میان وعده در افراد دیابتی توصیه می شود یعنی باید کالری مصرفی در بین غذا های اصلی و میان وعده ها تقسیم شود .

- در افراد دیابتی که زود شام میخورند باید آخر شب یک میان وعده سبک میل کنند .

-به طور کلی فرد دیابتی باید کربوهیدرات های ساده ی غذایش را کم کند و از فیبر ها و کربوهیدرات های پیچیده استفاده کند .

2)     فعالیت بدنی : افراد دیابتی به جز در برخی موارد توصیه به ورزش می شوند چون ورزش هم باعث افزایش مصرف گلوکز توسط سلول های عضلانی می شود و هم حساسیت گیرنده های انسولین به انسولین افزایش یافته که نتیجه هر دو مورد کاهش گلوکز خون می باشد .

در افراد با دیابت نوع 1 و قند خون بالای 300 همراه کتونوری ورزش توصیه نمی شود . در دیابت نوع 1 در صورت انجام ورزش ، فرد حتماٌ باید چیزی بخورد و یا انسولین را قبل از ورزش تزریق نکند و در دیابت نوع 2 ورزش علاوه بر اثر گزاری روی حساسیت گیرنده ها و کاهش سطح قند خون ، روی چربی خون و پیشگیری از مشکلات قلبی – عروقی نیز اثر دارد.

 3)     دارو درمانی : در دیابت نوع 1 ، پس از تشخیص مصرف انسولین شروع می شود . ولی در دیابت تیپ 2 ، ابتدا تغییر شیوه زندگی و تجویز متفورمین و در موارد پیشرفته و شکست درمانی انسولین در ترکیب با داروهای خوراکی داده می شود.

 در کودکان زیر 6 سال درمان دائمی با انسولین به دلیل خطرات هیپوگلایسیمی (کاهش قند خون) توصیه نمی شود . در کودکان 7 تا 14 سال نیز هنوز توافقی بر درمان پیوسته وجود ندارد .

ریسک فاکتور های مشکلات جانبی همراه دیابت مانند بیماری های قلبی – عروقی ، سطح لیپید های بیمار نیز باید طی درمان کنترل شود و در صورت سیگاری بودن ، سیگار قطع شود.

انسولین

در بدن دو نوع ترشح انسولین وجود دارد :

1-    نبضی که پس از مصرف غذا افزایش ناگهانی می یابد تا از هیبر گلیسمی پس از غذا جلوگیری کند و گلوکز را در کبد ذخیره نماید

2-    پایه که همیشه ترشح انسولین را به میزان کم و پایه تأمین نماید تا اثرات مهاری انسولین بر کبد وجود داشته باشد .

 بنابراین رژیم انسولین باید به گونه ای طراحی شود که هر دو نوع ترشحات نبضی و پایه را دقیقاٌ در بدن تکرار نماید .

انواع انسولین :

1)     انواع با فعالیت سریع : شامل انسولین لیپرو ، آسپارت و گلولیزین می باشند که باید 5 دقیقه قبل از غذا مصرف شوند

2)     انواع با فعالیت نسبتاٌ سریع و طول دوره کوتاه : انسولین رگولار که باید نیم ساعت قبل از غذا مصرف شود .

3)     انواع با فعالیت متوسط : ان پی اچ ، ان پی ال

4)     انواع با فعالیت طولانی : گلوژرین ، اولتراسنت ، دتمیر

نوع اول و دوم سریع جذب می شوند و سریع نیز به پیک غلظتی در خون می رسند و طول اثر کوتاه دارد و هر دو برای تقلید اثر منفی انسولین به کار می رود . نوع 1 به شرایط فیزیولوژیک بدن نزدیک تر است .

نوع سوم و چهارم به آهستگی جذب می شوند ، پیک خیلی کمی دارند  و طول اثر طولانی دارند و این دو برای تقلید اثر انسولین پایه به کار می روند . طول اثر گلارژین 24 ساعت می باشد و برای 1 بار تزریق می شود و دقیقاٌ شرایطی مانند ترشح انسولین پایه را در بدن ایجاد می کند .

گلارژین به دلیل اهمیت اسیدی نباید با هیچ انسولین دیگری در سرنگ مخلوط شود .

انواع انسولین های مخلوط شده:

Humulin به شکل درصد 30 : 70 از رگولار NPH است .

Novolog : به شکل درصد 30 :70 از آسپارتامین و آسپارت است .

این انسولین ها در مواردی که دوز انسولین فرد ثابت شده باشد مصرف می شود و مزیت آن این است که دیگر نیاز به جدای سازی دوز و کشیدن آن در سرنگ نداریم .

قلم های انسولین موجود در بازار :

به طور کلی 2 نوع قلم انسولین وجود دارد :

1) قلم هایی که امکان پر کردن مجدد آن ها وجود ندارد و دارای 300 واحد انسولین می باشند

2) قلم هایی که امکان پر شدن مجدد آن وجود ندارد .

1-    لانتوس ( طوسی رنگ ) : این قلم ها حاوی 300 واحد انسولین گلارژین هستند . طول اثر آن 24 ساعت است . اغلب فقط یکبار در روز تزریق می شود .

2-    نوورپید ( سورمه ای / نارنجی ) : این قلم ها حاوی انسولین آسپارت می باشند ، سریع الاثر است و ظرف کمتر از 15 دقیقه اثر میکند . بهتر است قبل از غذا تزریق شود مگر در مواقع فراموشی که بلافاصله بعد از غذا هم اثر بخشی قابل قبولی دارد .

3-    نوو میکس ( سورمه ای ) : حاوی 2 انسولین آسپارت و آسپارت پروتامینه با نسبت 30/70 است این انسولین مخلوط جهت حفظ قند خون بعد از غذا می باشد . در استفاده از این انسولین حتماٌ باید منظم بود و در مصرف آن باید دقت شود چون این انسولین سریعاٌ با غذا اثر میکند و اثر آسپارت پروتامین همانند NPH چند ساعت بعد شروع می شود ، بنابراین نیاز به میان وعده الزامی است . این نوع انسولین در دیابت نوع 1 کاربرد ندارد .

4-    اپیدرا : حاوی انسولین گلولیزین به میزان 300 واحد است . جزء انسولین های سریع الاثر است که برای تزریق قبل از وعده های غذا طراحی شده است .

5-    دتمیر ( لومیر ) : این قلم انسولین همانند گلارژین طولانی اثر است و 1 بار در شبانه روز تزریق می شود ، دارای ایمنی بالایی حتی در دوران شیردهی و بارداری می باشد و در هر دو نوع دیابت 1 و 2 به کار می رود .

 دارو های کاهنده قند خون خوراکی :

• سولفونیل اوره ها
• بی گوانید ها
• تیازولیدین دیون ها
• ملگیتیناید ها
• مهار کننده های آلفا گلوکوزیداز
• آنالوگ اینکریتین ها
• آنالوگ آمیلین

- سولفونیل اوره ها : گلی بنکلامید و گلی کلازید ، گلی پیزاید

این گروه با تحریک پانکراس باعث ترشح انسولین می شوند . در بیماران دیابتی هیچ وقت دارو با قرص کامل شروع نمی شود و از دوز پایین دارو شروع می شود .

افرادی که اختلالات عملکرد کلیوی و نارسایی کبدی مجاز به استفاده از گلی بنکلامید نیستند .

جذب برخی سولفونیل اوره ها با غذا کاهش می یابد مثل گلی پیزاید اما در مورد گلی بنکلامید این گونه نیست .   

- ملگیتیناید ها : در ایران رپاگلیناید (Repaglinide ) وجود دارد .

مکانیسم : مانند سولفونیل اوره ها موجب تحریک ترشح انسولین می شوند و می توانند موجب هیپوگلایسمی شوند . بنابراین تجویز همزمان سولفونیل اوره ها همراه با مگلتینید ها تجویزی غیر منطقی است .

مگلتینید ها شروع اثر سریع تری دارند و طول مدت اثرشان کوتاه تر است بنابراین در کنترل قند های بعد از غذا کاربرد دارد . ( اصطلاحاٌ شبیه انسولین رگولار ، انسولین آسپارت سریع الاثر عمل می کند ) . و باید نیم ساعت قبل از غذا تا زمان شروع غذا مصرف شود .

عارضه هیپوگلایسمی و افزایش وزن از مهمترین عوارض این گروه می باشد . نکته مهم در این گروه منع مصرف مطلق آن در مصرف همزمان با جم فیبروزیل است . همچنین این دارو در افراد با کاهش عملکرد کلیه و نفروپاتی باید با دوز کم مصرف شود .

 - تیازولیدین دیون ها : پیوگلیتازون ، روزیگلیتازون ، تروگلیتازون

مصرف روزیگلیتازون به دلیل ریسک سکته های قلبی در ایران وجود ندارد و تروگلیتازون هم به دلیل سمیت کبدی از بازار دارویی جمع شده است .

این گروه با کاهش مقاومت به انسولین به فعالیت می پردازند و از این جهت به متفورمین شبیه هستند . اما یک فرق عمده آن ها با متفورمین این است که متفورمین عمدتاٌ روی کبد و تیازولیدین دیون ها روی قسمت های محیطی ( چربی و عضلات ) اثر دارند .

شروع اثر این دسته تأخیری است و 1 تا 3 هفته طول می کشد .اثر بخشی متوسط دارند و نحوه مصرفشان با غذا خیلی اهمیتی ندارد .

مشکل عمده ای که در این گروه وجود دارد ادم است بنابراین تا حدامکان در بیماران کلیوی نباید تجویز شود . و به همین دلیل هم بر خلاف سایر دارو های خوراکی در مصرف همزمان با انسولین احتیاط مصرف دارند زیرا انسولین موجب افزایش باز جذب سدیم از توبول های کلیه می شود و می تواند باعث ادم شود ، بنابراین در مصرف همزمان تیازولیدین دیون ها و انسولین ریسک ادم دو برابر می شود .

این عارضه موجب شده است مصرف این گروه در بیماران با نارسایی قلبی متوسط تا شدید منع مصرف داشته باشد .

عارضه ی افزایش وزن نیز از مهمترین عوارض این گروه می باشد .

 - بی گوانید ها :

تنها داروی این دسته متفورمین است و خط اول درمان دیابت تیپ 2 می باشد . که همراه با تغییر شیوه زندگی تجویز می شود و دارای ایمنی است .

متفورمین با کاهش مقاومت به انسولین عمدتاٌ در کبد و کمی نیز در بافت های محیطی بهفعالیت می پردازد .

 ویژگی خوب این دارو ، کاهش وزن همراه با کنترل قند خون است . علاوه براین ، متفورمین بر روی پروفایل لیپید فرد نیز اثرات مطلوبی ایجاد می کند و سبب بهبود تری گلیسرید و LDL در فرد می شود .

عارضه ی شایع متفورمین ،عوارض گوارشی است که برای به حداقل رساندن آن توصیه می شود ، با غذا مصرف شود و با دوز های کم شروع و سپس آهسته آهسته دوز تحت نظر پزشک افزایش یابد .

عارضه مهم و نادر متفورمین نیز اسیدوز لاکتیک است که در صورت بروز اسیدوز لاکتیک شرایط منع مصرف دارو بوجود می آید . و به دلیل متابولیزه شدن اسید لاکتیک در کبد ، این دارو در بیماران با نارسایی کبدی منع مصرف دارد و کنترل سالیانه آنزیم های کبدی و سرم کراتین نیز در بیماران مصرف کننده متفورمین توصیه می شود .

در افرادی که همزمان ناراحتی معده دارند ، به دلیل تداخلاتی که با سایمتیدین مطرح است تنها از رانیتیدین یا فاموتیدین باید استفاده شود .

در موارد آنژیو گرافی در بیماران مصرف کننده متفورمین ، در صورت نیاز به مصرف مواد حاوی ید دار ، از روز قبل از مصرف داروی حاجب تا 48 ساعت پس از قطع آنژیو گرافی به دلیل عوارض ناشی از دارو ها نباید متفورمین مصرف شود .

- مهار کننده های آلفاگلوکوزیداز :

دارو ی آکاربوز در این دسته قرار دارد . آنزیم آلفاگلوکوزیداز قند های دی ساکاریدی و پلی ساکاریدی را به قند مونوساکاریدی تبدیل می کند . باید توجه داشت که آکاربوز سوء جذب گلوکز ایجاد نمی کند و در نتیجه باعث لاغری نمی شود .

آکاربوز روی قند های ناشتا تأثیر چندانی ندارد و تنها روی قند وعده های بعد از غذا اثر گذار است ، به همین دلیل داروی پر مصرفی نیست .

توصیه می شود آکاربوز برای تأثیر بیشتر همراه با اولین لقمه ی غذا مصرف شود و در وعده ای که میزان قند بیشتری دارد مصرف گردد .

فراهمی زیستی آکاربوز پایین است ، با این حال همین میزان جذب سیستمیک در افراد با نارسایی کلیوی و سرم کراتنین بالای 2 مجاز نیست .

شایع ترین عارضه ی آکاربوز عوارض گوارشی و بخصوص نفخ و اسهال است ، که برای کاهش آن باید دوز دارو به تدریج اضافه شود تا نسبت به عوارض آن تحمل ایجاد شود .

به دلیل افزایش آنزیم های کبدی توصیه می شود در یکسال ابتدای مصرف دارو هر ماه آنزیم های کبدی کنترل شود .

آکاربوز در انسداد گوارشی ، بیماری التهابی روده و در افراد با سوء جذب منع مصرف دارد .

آکاربوز هم مانند متفورمین و تیازولیدین دیون ها به دلیل این که به طور مستقیم بر ترشح انسولین اثر نمی گزارد ، عارضه ی هیپو گلایسیمی نمی دهد .

 - آنالوگ های اینکرتین ها :

این دارو ها اثراتی مشابه هورمون های پپتیدی اینکرتین در دستگاه گوارش در بدن بوجود می آورند.

اینکرتین ها شامل هورمون هایی در دستگاه گوارش هستند که ترشح انسولین را تحریک می کنند یکی از این هورمون ها GLP-1 ( گلوکاگون شبیه پپتید-1 )  می باشد .

این داروها علاوه بر تحریک ترشح انسولین موجب کاهش ترشح گلوکاگون ، کاهش سرعت تخلیه معده و تحریک مرکز سیری و کاهش اشتها می شوند .

• آگونسیت ها ی GLP-1 : ساختاری شبیه GLP-1 اندوژن دارند با این تفاوت که نیمه عمر طولانی تر و طول مدت اثر بیشتری دارند از جمله این دارو ها ، Exenatid و لیراگلوتاید می باشند . این دارو ها تزریقی هستند ، به دلیل اینکه جدیداٌ وارد بازار شده اند ، ایمنی آنها هنوز در مصرف طو لانی مدت مشخص نیست و از نظر اثر بخشی ، متوسط می باشند .

• مهار کننده های دی پیتیل  پیتیداز 4 : از داروهای این دسته سیتاگلیپتین ، ساکساگلیپتین ، ویلداگلیپتین و لینا گلیپتین می باشند .

 آنزیم دی پتیل پپتیداز 4 باعث شکستن ساختار GLP-1 می شود که نیمه عمر کوتاه این ماده نیز به همین دلیل است . از این رو با مهار این آنزیم ، GLP-1 اندوژن بدن دیرتر تجزیه می شود و مدت طولانی تری اثر خود را ایفا خواهد نمود .

مزیت این دارو ها نسبت به دسته قبل ، خوراکی بودن آن است .

عارضه ی هیپوگلاسیمی با این دسته شایع است بنابراین در صورت مصرف همزمان با سولفونیل اوره ها باید دوز سولفونیل اوره ها کاهش یابد .

 آنالوگ های آمیلین :

 آمیلین ماده ای است که همراه با انسولین از سلول های بتای پانکراس ترشح می شود و مکانیسم عمل آن مشابه GLP-1 است . این دسته از دارو ها هم برای دیابت نوع 1 و هم دیابت نوع 2 استفاده می شود و تزریقی هستند . از این دسته از داروها Pramlintide دربازار دارویی دنیا وجود دارد .

 به طور کلی در دسته دارو های موجود ، مهار کننده های آلفا گلوکوزیداز در کاهش قند خون از همه ضعیف تر و بی گوانید ها و سولفونیل اوره ها نسبت به سایرین قوی تر هستند .

نویسنده : سرکار خانم دکتر اله دادی