مالاریا: اپیدمیولوژی، پیشگیری و کنترل

مالاریا: اپیدمیولوژی، پیشگیری و کنترل

مالاریا: اپیدمیولوژی، پیشگیری و کنترل

                 مالاریا: اپیدمیولوژی، پیشگیری و کنترل

 معرفی: مالاریا در اکثر مناطق استوایی بومی است. انتقال مداوم در 85 کشوروجود دارد. سازمان بهداشت  جهانی 241  میلیون بیمار شناسایی شده و627 هزار مرگ را در سال 2020 گزارش کرده است. که نسبت به گزارش 227 میلیون بیمار شناسایی شده و 558 هزار مرگ در سال 2019 افزایش داشته است.

افزایش بیماران و مرگ و میر ناشی از قطع خدمات به دلیل همه گیری کرونا ویروس در سال 2019 و همچنین روش اصلاح شده برای محاسبه میزان مالاریا می باشد.با نحوه محاسبه اصلاح شده سازمان بهداشت جهانی مالاریا هفت و هشت دهم درصد از میزان بیماری جهانی را تشکیل می دهد(به جای چهارو هشت دهم درصد که قبلاً گزارش شده بود).

ظهور مقاومت نسبی در برابر آرتمیزینین در پلاسمودیوم فالسیپاروم در منطقه آفریقا و همچنین افزایش گزارش مقاومت گونه های پشه آنوفل به حشره کش پیرتروئید نگران کننده است. مجوز واکسن مالاریا RTS,S در سال 2021 یک پیشرفت است.

اپیدمیولوژی:

بررسی اجمالی: انگل مالاریا به وسیله گزش جنس ماده گونه های پشه آنوفل که به طور عمده بین غروب و طلوع آفتاب رخ می دهد منتقل می شود. دیگر مکانیسم های نادر برای انتقال شامل بیماری اکتسابی مادرزادی، تزریق خون، استفاده از سرنگ مشترک، پیوند اعضاء و انتقال بیمارستانی می باشد.

بیشتر از 95 درصد مالاریا مربوط به منطقه آفریقا، پس از آن جنوب شرق آسیا و مدیترانه شرقی هرکدام 2 درصد، و باقیمانده مربوط به مناطق غربی اقیانوس آرام و آمریکا می باشد.

 29 کشور 96 درصد موارد بیماری را تشکیل می دهند؛  نیجریه(27درصد)، جمهوری دموکراتیک کنگو  (12 درصد)، اوگاندا( 5 درصد)، موزامبیک( 4 درصد)، آنگولا و بورکینافاسو(هرکدام 4/3 درصد) 55 درصد موارد بیماری را شامل می شوند.

در حالی که افزایش مالاریا نگران کننده است موسسه Health Metrics and Epidemiology 82/1 میلیون مرگ برای سال 2004  و 24/1 میلیون مرگ برای سال 2010 گزارش کرده است. مرگ و میر به طور عمده بین کودکان آفریقایی زیر 5 سال ادامه دارد.

تشخیص موارد بیماری و مرگ و میرها بزرگترین چالش برای فهمیدن میزان موفقیت برنامه کنترل بیماری است. در بین 55 کشوری که بار بیماری آن ها تخمین زده شده است 31 کشور دارای نرخ گزارش مالاریا کمتر از 50 درصد بودند؛ که این شامل کشورهای با بار زیاد بیماری یعنی نیجریه، جمهری دموکراتیک کنگو و هند می شود.

مالاریا در بیشر کشورهای گرمسیری جهان وجود دارد. پلاسمودیوم فالسیپاروم باعث بیشترین میزان بیماری می باشد و به دنبال آن پلاسمودیوم ویواکس است. پلاسمودیوم فالسیپاروم در جنوب صحرای آفریقا، گینه نو و هیسپانیولا(هائیتی و جمهوری دومینیکن) غالب است. پلاسمودیوم ویواکس در آمریکا و مناطق غربی اقیانوس آرام بیشتر رایج است. شیوع این دو گونه در شبه قاره هند، آسیای شرقی، اقیانوسیه در اواخر دهه 1900 تقریباً برابر بود. اما هم اکنون پلاسمودیوم فالسیپارم مسئول دوسوم موارد بیماری در این مناطق است. پلاسمودیوم مالاریا غیر رایج است و در بیشتر مناطق اندمیک به خصوص جنوب صحرای آفریقا یافت می شود. پلاسمودیوم اوال کم تر رایج است  و بیرون از آفریقا نسبتاً غیر معمول و شامل کم تر از 1 درصد موارد شناسایی شده است. پلاسمودیوم نولسی از نظر ریخت شناسی مشابه پلاسمودیوم مالاریا با روش های مولکولی در بیماران ساکن مالزی، فیلیپین، تایلند و میانمار شناسایی شده است؛ هنوز ثابت نشده است که این گونه ها ازانسان به پشه منتقل شوند(یعنی ممکن است برای آلوه کردن پشه ها به یک مخزن واسطه ای میمون نیاز باشد). پلاسمودیوم سیمیوم یک گونه مالاریا شبیه پلاسمودیوم ویواکس است که در نخستی ها باعث عفونت می شود؛ و از انسان ها در برزیل جداشده است.

در سال 2017، 261 مورد مالاریا در ایالات متحده شناسایی شد که بیشترین تعداد در 45 سال گذشته بود که احتمال دارد به دلیل افزایش مسافرت ها ی توریستی و داخل کشوری باشد.بیشتر از 86 درصد موارد در رابطه با سفر به آفریقا ، به طور عمده غرب آفریقا و پلاسمودیوم فالسیپارم باعث 76 درصد موارد عفونت ها بود. تقریباً همه بیماران ظرف 3 ماه پس از بازگشت به ایالات متحده بیمار شدند؛ 93 درصد داروهای توصیه شده برای پیشگیری را مصرف نکرده بودند. بیماری شدید در 14 درصد موارد رخ داد و 7 نفر فوت شدند.

اپیدمیولوژی مالاریا حتی در مناطق نسبتاً کوچک جغرافیایی ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت باشد.تعریف  بومی بودن به طور سنتی از نظر میزان انگل در خون یا میزان طحال قابل لمس در کودکان دو تا نه ساله به عنوان هیپواندمیک (کمتر از 10 درصد)، مزواندمیک(11تا50درصد)، هایپراندمیک(51تا74درصد)، و هولواندمیک(بیشتر از 75درصد)تعریف شده است. در مناطق هولو اندمیک و هایپراندمیک (به طور مثال، مناطق خاصی از آفریقای استوایی یا ساحلی گینه نو که در آن ها انتقال شدید پلاسمودیوم فالسیپارم وجود دارد.)، افراد ممکن است بیش از یک گزش پشه عفونی در روز دریافت کنند و در طول زندگی خود به طور مکرر آلوده شوند. در چنین شرایطی با انتقال دائمی شدید، بیماری مالاریا و مرگ و میر ناشی از آن در دوران کودکی قابل توجه است. تشخیص وجود انگل در خون به روش PCR  شیوع بالاتری از مالاریا را نسبت به روش میکروسکوپی یا تست تشخیص سریع نشان می دهد؛ از این رو، بدون شک برخی از مناطق شاخص بومی(اندمیک) بالاتر از آنچه قبلا تصور یا ثبت شده بود خواهند داشت. با پیشرفت برنامه های حذف و ریشه کنی، روش های مولکولی برای اهداف تشخیصی و صدور تاییدیه ها اهمیت بیشتری پیدا می کنند.

میزان تلقیح حشره شناسی (تعداد گزش پشه آنوفل ماده به ازای هر نفر در سال)( EIR) اصطلاحی است که برای نشان دادن شدت انتقال استفاده می شود. در حالی که تفاوت های فصلی و جغرافیایی وجود دارد، یک EIR کمتر از 10 بار در سال منطقه با انتقال کم، EIR 10 تا 49 بار در سال منطقه با انتقال متوسط و  از 50 بار در سال منطقه با انتقال بالا به حساب می آید. به طور کلی، هر چه EIR بالاتر باشد، بار مالاریا بیشتر ، به ویژه  برای کودکان خردسال خواهد بود.

عفونت دائمی در طول سال را انتقال پایدار می نامند، و به طور کلی در مناطقی با EIR  بیشتر از 50 بار در سال رخ می دهد؛ در چنین مناطقی، اکثر عفونت های مالاریا در بزرگسالان ساکن طولانی مدت بدون علامت هستند. در مناطقی که انتقال کم، بسیار فصلی یا کانونی است، ایمنی کامل محافظتی به دست نمی آید و بیماری علامت دار در تمامی سنین رخ می دهد. مالاریا در برخی مناطق مانند یک بیماری همه گیر رفتار می کند، به ویژه مناطقی که مالاریای ناپایدار فصلی دارند مانند شمال هند (راجستان)، افغانستان، عراق، ترکیه، اتیوپی، اریتره، بوروندی، آفریقای جنوبی (بوتسوانا، موزامبیک، نامیبیا، آفریقای جنوبی، سوازیلند، زیمباوه) و ماداگاسکار. زمانی که تغییراتی در شرایط محیطی، اقتصادی یا اجتماعی مانند باران‌های شدید به دنبال خشکسالی یا مهاجرت (معمولاً پناهندگان یا کارگران) از یک منطقه غیرمالاریایی به منطقه‌ای با شیوع بالا رخ می‌دهد، ممکن است اپیدمی ایجاد شود؛ شکست در خدمات کنترل و پیشگیری از مالاریا می تواند شرایط همه گیری را تشدید کند. این وضعیت معمولاً منجر به عوارض و مرگ و میر قابل توجهی در بین تمام گروه های سنی می شود. آشفتگی سیاسی و اقتصادی در ونزوئلا منجر به چند صد هزار مورد مالاریا در ساکنان و پناهندگان شده است.

عوامل اصلی تعیین کننده اپیدمیولوژی مالاریا تعداد (تراکم)، عادات گزش انسان (در داخل یا خارج از منزل) و طول عمر پشه های آنوفلین ماده است. به طور دقیق تر، انتقال مالاریا با تراکم ناقل، مجذور تعداد گزش انسان در روز به ازای هر پشه، و توان دهم احتمال زنده ماندن پشه برای یک روز نسبت مستقیم دارد. طول عمر پشه از اهمیت ویژه ای برخوردار است، زیرا بخشی از چرخه زندگی انگل که در داخل پشه انجام می شود (اسپوروگونی؛ از بلع گامتوسیت تا تلقیح بعدی) بسته به گونه پلاسمودیوم و دمای محیط بین 8 تا 30 روز طول می کشد؛ بنابراین، برای انتقال مالاریا، پشه باید بیش از 10 روز زنده بماند. مؤثرترین پشه‌های ناقل مالاریا آنوفل گامبیا در آفریقا هستند که عمر طولانی دارند، در آب و هوای گرمسیری در تراکم بالا وجود دارند، به راحتی تولیدمثل می‌کنند، در خانه‌ها استراحت می‌کنند و نیش می‌زنند، و انسان‌ها را نسبت به دیگر حیوانات برای گزش ترجیح می دهند. نقشه های بیماری و مرگ و میر پلاسمودیوم فالسیپاروم و پلاسمودیوم ویواکس بر اساس مدل سازی ریاضی (2000 تا 2017) تهیه شده است. کاربرد این نقشه ها توسط تعدادی از عوامل از جمله داده های محدود، عدم قطعیت آماری، و ناهمگونی انتقال مالاریا محدود می شود.

 

بررسی عامل مالاریا

معرفی: شناخت عامل بیماری  مالاریا نیازمند بررسی مکانیسم هایی از جمله چگونگی تهاجم انگل، زیست شناسی انگل و دفاع میزبان است. چرخه زندگی انگل تعامل متقابل انگل و میزبان را نشان می دهد . بیماریزایی پلاسمودیوم فالسیپاروم بزرگترین قسمت  مورد مطالعه است، زیرا این گونه باعث شدیدترین بیماری بالینی می شود (گونه های دیگر شامل پلاسمودیوم اوال، پلاسمودیوم نولسی، پلاسمودیوم مالاریا می باشند.). پلاسمودیوم نولسی نیز می تواند باعث بیماری مالاریا از نوع تهدید کننده حیات  شود. با وجود نادر بودن ، بیماری شدید (از جمله بیماری شدید تنفسی و کم خونی) و مرگ ناشی از پلاسمودیوم اوال گزارش شده است.

انگل:

چرخه زندگی - مالاریا انسانی با انتقال اسپوروزوئیت های پلاسمودیوم از طریق نیش پشه آنوفلین ماده آلوده رخ می دهد. اسپوروزوئیت ها از غدد بزاقی پشه از طریق جریان خون میزبان به کبد می روند و در آنجا به سلول های کبدی حمله می کنند. این سلول‌ها 1000 برابر تقسیم می‌شوند تا زمانی که شیزونت‌های بافتی بالغ تشکیل شوند که هر کدام حاوی هزاران مروزوئیت دختر است. این مرحله اگزواریتروسیتی بدون علامت است. شیزونت های کبد پس از 6 تا 30 روز پاره می شوند. 98 درصد بیماران تا 90 روز دچار شیزوگونی کبدی می شوند (معمولاً در گونه هایی غیر از پلاسمودیوم فالسیپاروم فاز کبدی طولانی تری وجود دارد). به این ترتیب هزاران مروزوئیت  در جریان خون آزاد می شوند، جایی که در عرض چند ثانیه به گلبول های قرمز خون (مرحله اریتروسیتی یا غیر جنسی) حمله می کنند. پلاسمودیوم فالسیپاروم ممکن است به هر گلبول قرمزی حمله کند، در حالی که پلاسمودیوم ویواکس و پلاسمودیوم اوال رتیکولوسیت‌های جوان‌تر و کمی بزرگ‌تر را ترجیح می‌دهند. مروزوئیت ها به طور متوالی از شکل های حلقه ای به تروفوزوئیت ها تا شیزونت های بالغ (شکل های غیرجنسی) طی 24 ساعت( پلاسمودیوم نولسی)، 48 ساعت(پلاسمودیوم ویواکس، اوال و فالسیپاروم)، 72 ساعت(پلاسمودیوم مالاریا) بالغ می شوند. در گلبول های قرمز خون، انگل ها هموگلوبین را هضم می کنند. با هضم هموگلوبین، متابولیت سمی هموزوئین  تشکیل شده و در واکوئل غذایی انگل جدا می شود.

انگل های داخل سلولی گلبول های قرمز را به طرق مختلفی تغییر می دهند. آنها انرژی را از گلیکولیز بی هوازی گلوکز به اسید لاکتیک می گیرند که ممکن است به تظاهرات بالینی هیپوگلیسمی و اسیدوز لاکتیک منجر شود . انگل‌ها تغییر شکل‌پذیری غشای گلبول‌های قرمز را کاهش می‌دهند، که منجر به همولیز و تسریع پاکسازی توسط طحال می‌شوند که ممکن است به کم خونی منجر شود. در نهایت، مروزوئیت‌های دختر جدید از مرحله شیزونت اریتروسیت‌های آلوده آزاد می‌شوند. بقایای غشای سلولی و کریستال هموزوئین توسط ماکروفاژهای در حال گردش فاگوسیته می شوند، که محرک مهمی در فعال شدن آبشار ایمنی است. علاوه بر این، هِم آزاد در خون محیطی آزاد می شود که محرک مهمی برای فعال سازی اندوتلیال است. آسیب سلول های اندوتلیال نیز در برخی از بیماران رخ می دهد. لیز گلبول های قرمز آزادسازی سایتوکین های پیش التهابی از جمله فاکتور نکروز تومور (TNF) را تحریک می کند. TNF خون سازی را سرکوب می کند که منجر به کم خونی می شود. کبد و طحال با گذشت زمان بزرگ می شوند. طحال ممکن است به شدت بزرگ شود. کاهش پلاکت ناشی از پرکاری طحال (به عنوان مثال، افزایش جداسازی توسط طحال و کاهش زمان بقای پلاکت ها)  خواهد بود. مروزوئیت‌ها چرخه غیرجنسی را ادامه می‌دهند و گلبول‌های قرمز جدید را آلوده می‌کنند، اگرچه تعداد کمی از آنها به گامتوسیت‌های نر یا ماده (اشکال جنسی) تمایز می‌یابند که هیچ علامتی ایجاد نمی‌کنند. این انگل های متمایز شده به گامتوسیت از جریان خون خارج شده و در طول سه تا چهار روز در مغز استخوان رشد می کنند. سپس گامتوسیت‌های نر و ماده بالغ در جریان خون گردش می‌کنند تا زمانی که توسط یک پشه آنوفلین ماده تغذیه‌کننده از خون بلعیده شوند. این اشکال جنسی چرخه زندگی خود را در روده میانی پشه آنوفل (شامل مرحله اوکینت و اووسیست) بارشد  به اسپوروزوئیت ها، که به غدد بزاقی پشه مهاجرت می کنند، تکمیل می کنند. از آنجا، آنها می توانند انسان دیگری را از طریق گزش آلوده کنند. در شرایط عفونت  با پلاسمودیوم ویواکس و پلاسمودیوم اوال برخی از انگل‌ها به عنوان هیپنوزوئیت در کبد غیرفعال می‌مانند و می‌توانند با فعال شدن مجدد پس از چندین ماه باعث عود دیررس شوند . در شرایط عفونت پلاسمودیوم فالسیپاروم و پلاسمودیوم مالاریا انگل‌های هیپنوزوئیتی به طور معمول در کبد ایجاد نمی‌شوند، اما گزارش‌های نادری از احتمال احیا مجدد عفونت پلاسمودیوم فالسیپاروم  سال‌ها پس از مواجهه وجود دارد . با این حال، پلاسمودیوم مالاریامی تواندباعث  حملات حتی چند دهه پس از قرار گرفتن در معرض عفونت اولیه شود . مکانیسم ماندگاری ناشناخته است. علاوه بر این، عفونت مزمن به وسیله پلاسمودیوم مالاریا ممکن است منجر به تشکیل کمپلکس ایمنی و رسوب منجر به آسیب و نارسایی کلیه شود.

تنوع ژنتیکی: تمرکز بر تنوع ژنتیکی انگل شناخت بهتر آن وپیشرفت درمان‌های جدید را فراهم می‌کند. تنوع ژنتیکی همچنین می تواند به عنوان ابزاری برای تعیین اندازه جمعیت موثر و اثرات مداخلات بر روی یک جمعیت به کار رود. تنوع در تعداد کپی ژن در بین ژن هایی که در مسیرهای متابولیک دخیل هستند ممکن است بر حساسیت دارویی تأثیر بگذارد. نقشه‌برداری ژنتیکی جامع، شناسایی بیشتر ژن‌های واسطه‌کننده مقاومت دارویی و همچنین اهداف بالقوه واکسن را ممکن می‌سازد

عناصر لازم برای کنترل مالاریا

راهبردهای مختل کردن انتقال مالاریا شامل استفاده موثر داروهای ضد مالاریا، حفاظت شخصی افراد در برابر پشه، کنترل پشه ناقل و تحقیق (از جمله ساخت واکسن) می باشد. کنترل بهینه مالاریا (به نحوی که  منجر به از بین بردن مالاریا شود) با استفاده از این ابزارها به عناصر زیر از استراتژی فنی جهانی سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای مالاریا از سال 2016 تا 2030 نیاز دارد.علاوه بر تسریع در حذف، توجه مالکیت کشور و جامعه، بهبود نظارت، عدالت در خدمات بهداشتی و نوآوری در ابزار و اجرا، کانون های فنی مورد توجه عبارتند از:

  • نظارت موثر انسانی، انگلی و حشره‌شناسی در مراکز بهداشتی و در جوامع
  • شناخت محیط زیست و عادات پشه آنوفلین در محل مور مطالعه (از جمله تولید مثل، گزش و عادات استراحت)
  • ظرفیت اداری، مدیریتی، نظارتی و عملیاتی (شامل رؤسا و کارکنان آموزش دیده)
  • یک سیستم نظارت و ارزیابی مداوم برای درنظرگرفتن و استفاده از داروها، توری های حشره کش بادوام، سم پاشی داخل ساختمان و اصلاحات محیط زیستی
  • تعهد بلند مدت ملی و بین المللی پایدار در سطح بالا

در سال 2008، سازمان جهانی بهداشت 104 کشور دارای شیوع مالاریا را به سه گروه تقسیم کرد: 25 کشوری که اخیراً مالاریا را حذف کرده اند یا شرایط قابلیت حذف دارند، 32 کشور با وضعیت مالاریا ی ناپایدار که با ابزارهای فعلی قابلیت کنترل و حذف را دارند، و 47 کشور با انتقال پایدار و زیرساخت ضعیف( یعنی، نیاز به توسعه زیرساخت بیشتر،  قبل از اجرای اقدامات اضافی). این طرح پایه، در همین حین که استفاده می شود به روز رسانی و کامل نیز می گردد.

حفاظت از میزبان

بررسی اجمالی: ابزارهای محافظت از انسان در برابر عفونت مالاریا شامل محافظت در برابر نیش پشه، پیشگیری به وسیله دارو  و واکسیناسیون است. مشخص نیست که آیا ترکیب این مداخلات ممکن است محافظت بیشتری ایجاد کند یا خیر.

  • محافظت در برابر نیش پشه
  • دفع کننده های پشه:

 دفع کننده های حشرات که روی پوست در معرض،  استعمال می شوند ممکن است برای محافظت در برابر نیش پشه استفاده شوند. دافع‌های مؤثر شامل فرآورده های مصنوعی مانند DEET (N,N-diethyl-m-toluamide) ، پیکاردین(KBR3023) و IR3535  و همچنین  PMD(P-MENTHANE-3,8-DIOL) که از اکالیپتوس لیمویی مشتق شده است، می باشند. برای محافظت حداکثری در برابر پشه ها، DEET بر سایر فرآورده ها ترجیح داده می شود. اثر دافع پشه برای محافظت در برابر مالاریا بسته به پشه ناقل متغیر است. دافع ها در مناطقی که پشه های ناقل در اوایل عصر تغذیه می کنند (مانند بسیاری از پشه های ناقل در آمریکای جنوبی و آسیا) به جای اواخر شب (مانند پشه های ناقل در آفریقا مانند پشه آنوفل گامبیا) مؤثرتر هستند. دافع‌ها ی حشرات همچنین ممکن است در مناطقی با پشه های ناقل  جانور دوست مانند آمریکا و جنوب آسیا (جایی که پشه‌ها ممکن است از یک فرد تحت درمان با مواد دافع به حیوان منحرف شوند) مؤثرتر از مناطق دارای پشه های ناقل انسان دوست (آفریقا) باشند.  در مناطقی که پشه های ناقل در نیمه شب تغذیه می کنند، مواد دافع ممکن است درجه حفاظتی را که تنها با استفاده از تورهای آغشته به حشره کش ایجاد می شود، افزایش ندهند. که نیاز به ارزیابی بیشتر دارد.

  • توری های آغشته با حشره کش ها

سازمان بهداشت جهانی توری آغشته به حشره کش طولانی مدت پیرتروئید  را برای استقرار در مناطقی با انتقال مداوم مالاریا توصیه کرده است.آموزش بهداشت جامعه برای نصب، نگهداری و زمان بندی استفاده صحیح توری های آغشته با حشره کش ها ضروری است. توری های حشره کش طولانی مدت  جدیدتر توری های آغشته به پیرتروئید مقاوم به  شستشو هستند؛که ممکن است برای حدود پنج سال مورد استفاده قرار گیرند، پس از آن به دلیل سایش (مثلاً سوراخ) و همچنین کاهش محتوای پیرتروئید باید جایگزین شوند. تا کنون استفاده از این نوع توری ها برای انسان سمی به نظر نمی رسد. استفاده از پیرتروئید برای توری آغشته به حشره کش مقرون به صرفه تر از سم پاشی داخل ساختمان است. روش های قطع انتقال مالاریا باید به دقت در نظر گرفته شود و به صورت جداگانه و ترکیبی ارزیابی شود. در جوامع با پوشش متغیر توری های آغشته به حشره کش طولانی مدت، سازمان بهداشت جهانی افزودن روش سم پاشی داخل ساختمان  با DDT (دی کلرو-دی فنیل-تری کلرواتان) را ترویج کرده است..

مقاومت به پیرتروئید: نگرانی در مورد ظهور مقاومت پیرتروئیدی در میان پشه های ناقل اصلی وجود داشته است؛ تشخیص آزمایشگاهی ژن های مقاومت ممکن است با مشاهدات اپیدمیولوژیک مرتبط باشد یا نباشد. ژن مقاومت به پیرتروئید برای اولین بار در میان پشه های ناقل در ساحل عاج نشان داده شد. با این حال، توری های آغشته به حشره کش پیرتروئید برای جلوگیری از مالاریا در این منطقه موثر باقی ماندند. شکست توری های آغشته به حشره کش پیرتروئید در کشتن پشه ها در غرب آفریقا و جاهای دیگر گزارش شده است. مقاومت پیرتروئیدی مطالعه حشره کش های جایگزین و تنظیم کننده های رشد حشرات (به تنهایی یا ترکیبی) را برای اصلاح توری های بستر خواب سرعت بخشیده است. در مناطقی که ناقل(های) اصلی مالاریا حداقل دارای مقاومت متوسط ​​به پیرتروئید هستند WHO استفاده از تورهای  آغشته به پیپرونیل بوتوکساید را پیشنهاد می کند. در مناطق با انتقال شدید پلاسمودیوم فالسیپارم و مقاومت پیرتروئیدی بالابرای ناقلان مالاریا، می‌توان از توری‌های آغشته به پیرتروئید و تنظیم‌کننده رشد حشرات استفاده کرد. در یک کارآزمایی تصادفی در بورکینافاسو (منطقه ای با انتقال شدید مالاریا و ناقلان بسیار مقاوم به پیرتروئید) شامل بیش از 4000 کودک کمتر از 5 سال، احتمال ابتلا به مالاریا در میان کودکان استفاده کننده از توری های تخت آغشته با پرمترین (یک پیرتروئید) و پیری پروکسی فن (تنظیم کننده رشد حشرات) کمتر از کودکانی بود که از توری های تخت آغشته  با پرمترین استفاده می کردند.

 

  • پیشگیری به وسیله دارو

پیشگیری به وسیله داروبه خصوص در گروه های پر خطر مثل نوزادان و کودکان به ویژه نوزادان مبتلا به HIV مادرزادی، کودکان، زنان حامله، بیماران HIV ، بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل با توصیه متخصصان انجام می شود..

  • واکسیناسیون:

 یک واکسن موفق مالاریا پتانسیل کاهش بار بیماری جهانی ناشی از مالاریا را دارد  بسیاری از آنتی ژن ها به عنوان اهداف بالقوه برای توسعه واکسن مالاریا شناسایی شده اند.

واکسن RTS,S/ASO1: سازمان بهداشت جهانی واکسن RTS,S را در اکتبر 2021 برای کودکان در جنوب صحرای آفریقا و سایر مناطق با سرایت بالا بر اساس مطالعات روی 830000 کودک در غنا، کنیا و مالاوی تایید کرد.

تجزیه و تحلیل مرگ و میر ناشی از مالاریا در آفریقا، بالاترین میزان مرگ و میر و کمترین استفاده از پوشش توری بستر در هنگام خواب و کم ترین  استفاده از داروهای ضد مالاریا را در نیجریه، آنگولا، کامرون، جمهوری آفریقای مرکزی، جمهوری دموکراتیک کنگو، گینه و گینه استوایی نشان داد.

کنترل پشه

روش های کنترل پشه ناقل شامل استفاده از تورهای آغشته به حشره کش ، سم پاشی داخل خانه با حشره کش خانگی و کنترل لارو توسط مدیریت محیطی است. روش های کنترل ژنتیکی همچنان یک حوزه تحقیقاتی است. از آنجایی که حشره کش های موثر برای استفاده در برابر آنوفل بالغ در دسترس قرار گرفته اند، توری های آغشته به حشره کش ها و سم پاشی کردن داخل ساختمان به مهم ترین اقدامات برای کنترل پشه ناقل تبدیل شده اند.

موارد مورد نیاز برای اجرای موثر پایدار کنترل ناقل عبارتند از:

  • نظارت مستمر برای مقاومت آنوفل و مقاومت متقابل در برابر حشره‌کش‌های به کار رفته
  • تخصص حشره شناسی (شامل شناسایی گونه های پشه و عادات نیش زدن و تغذیه آنها) و فن آوری کنترل ناقل
  • نظارت دقیق و پایش تأثیر مداخله بر میزان تلقیح حشره‌شناختی و شاخص‌های بالینی و انگلی

رفتار ناقل برای تعیین انتخاب روش کنترل مهم است. برای پشه هایی که ترجیح می دهند در داخل خانه استراحت کنند (اندوفیلیک) و در داخل خانه (اندوفاژیک) در شب تغذیه کنند، هر دو روش توری های آغشته به حشره کش و سم پاشی کردن داخل ساختمان روش های کنترل مؤثری هستند. برای پشه‌هایی که ترجیح می‌دهند در بیرون از خانه استراحت کنند (اگزوفیلیک) و بیرون از خانه (اگزوفاژیک) در اوایل  روز تغذیه کنند (به عنوان مثال، ناقل آمریکای جنوبی آنوفل آلبیمانوس)، استفاده از مواد دافع حشرات ممکن است تنها روش عملی کنترل باشد. اگر ناقل مکان‌های تولید مثل مشخصی داشته باشد (مثلاً آنوفل استفنسی)، اقدامات کنترل لارو می‌تواند اعمال شود . با این حال، یک استراتژی کنترل یکپارچه اغلب موفق ترین رویکرد است.

مطالعات انجام شده قبل از اجرای برنامه کنترل پشه باید جمعیت پشه های محلی را بررسی کند، گونه های ناقل را شناسایی کند، و انسان دوست ترین گونه ها را شناسایی کند. نوع و درجه مقاومت به حشره کش  در جمعیت پشه نیز باید بررسی شود.

پشه ها در چهار مرحله زندگی متمایز پیشرفت می کنند: تخم، لارو، شفیره و بالغ .  چرخه کامل زندگی معمولاً تقریباً 10 روز طول می کشد و بسته به گونه، فصل، دما و تغذیه در دسترس متفاوت است

چرخه زندگی پشه:

تخم‌ها - پشه‌های ماده تا 200 تخم سیگاری شکل در هر چرخه تولید مثل می‌گذارند. تخم‌های آنوفل دارای "شناور" هستند (کیسه‌هایی در کنار تخم). پشه های آنوفل و آئدس به صورت جداگانه تخم می گذارند. پشه کولکس به صورت گروهی ("دسته ی تخم های شناور") تخم می گذارد. پشه های آنوفل در آب تمیز (مانند گودال های باران، مخازن آب و خندق های آبیاری) تخم می گذارند. پشه‌های آئدس (که گاهی اوقات «پشه‌های سیلابی» نامیده می‌شوند) در محیط‌های مرطوب با احتمال غوطه‌ور شدن تخم‌گذاری می‌کنند. تخم‌ها می‌توانند تا زمان وقوع سیل در برابر خشک شدن مقاومت کنند.

لارو - تخم ها به لاروهایی تبدیل می شوند که در آب زندگی می کنند و برای نفس کشیدن به سطح می آیند . لاروهای آنوفل در حالت افقی موازی با سطح آب قرار دارند و سیفون ندارند. لاروهای کولکس موقعیتی عمودی نسبت به سطح آب دارند و از طریق سیفونی که تا سطح آب امتداد دارد تنفس می کنند.

شفیره - شفیره ها روی سطح آب شناور هستند. در مرحله شفیره، سر و قفسه سینه با هم ترکیب می شوند تا یک سفالوتوراکس کاما شکل را تشکیل دهند. در این مرحله، هیچ ویژگی متمایز کننده ای بین جنس ها وجود ندارد. شفیره ها نفس می کشند اما تغذیه نمی کنند، بنابراین لاروکش در این مرحله نمی تواند بلعیده شود، اگرچه روغن سطحی می تواند باعث خفگی شود. دگردیسی از شفیره به پشه بالغ حدود دو روز طول می کشد.

بالغ – پشه ماده بالغ تازه پدید آمده می تواند بلافاصله جفت گیری کند. پشه نر 24 ساعت پس از پیدایش می تواند جفت گیری کند. فقط پشه های ماده برای بدست آوردن پروتئین مورد نیاز برای تولید تخم، انسان یا حیوانات را نیش می زنند. هم نرها و هم ماده ها از شهد گل برای تغذیه استفاده می کنند. پشه های ماده تقریباً سه روز پس از پیدایش شروع به تغذیه از خون می کنند.

زائده های سر پشه از یک پروبوسیس، یک جفت شاخک و یک جفت پالپ فک بالا تشکیل شده است. پشه های ماده از پروبوسیس برای سوراخ کردن پوست و مکیدن خون استفاده می کنند. شاخک های پشه  نر از شاخک های پشه ماده پرپشت تر هستند و با چشم غیر مسلح قابل مشاهده هستند. ویژگی های پالپ برای تمایز بین پشه های آنوفلین و کولیسین قابل اطمینان ترین ویژگی هستند.طول پالپ های پشه آنوفلین ماده تقریباً به اندازه پروبوسیس آنهاست، در حالی که پالپ های پشه آنوفلین نر در انتها به شکل چماق هستند. پالپ های پشه کولیسین ماده کوتاهتر از پروبوسیس هستند و پالپ های پشه کولیسین نر بلند با یک نقطه مخروطی هستند

پشه‌های بالغ زنده با وضعیت استراحتشان قابل تشخیص هستند. پشه های آنوفلین با جهت گیری سر، قفسه سینه و شکم در یک خط مستقیم و با زاویه کمتر از 90 درجه  نسبت به سطح جهت گیری می کنند، در حالی که پشه های کولیسین با سر و بدن زاویه دار ، با شکم به سمت سطح  هدایت شده، استراحت می کنند.

  • مداخلات در محل سکونت

مداخلات مسکونی شامل غربالگری ونظارت  خانه ها، سم پاشی داخل ساختمان و تله و دام های کشنده خانگی است. WHO غربالگری و نظارت خانگی را توصیه می کند، اگرچه داده های خوبی برای ارزیابی اثربخشی این نوع مداخله وجود ندارد. داده‌های ارزیابی سم پاشی داخل ساختمان و تله و دام های کشنده خانگی در زیر مورد بحث قرار گرفته‌اند.

  • سم پاشی داخل ساختمان:

 سم پاشی داخل ساختمان شامل اسپری کردن حشره کش بر روی دیوارها و سقف های داخل خانه است. بسته به حشره کش و میزان سطح، اثر آن می تواند برای دوره های طولانی باقی بماند. WHO توصیه می کند که تمرکز باید برروی اجرای بهینه توری های آغشته به حشره کش یا سم پاشی داخل ساختمان باشد تا اینکه از هر دوی اینها در یک مکان استفاده شود.در شرایطی که توری های آغشته به حشره کش مؤثر هستند و به شکل بهینه در دسترسند سم پاشی داخل ساختمان ممکن است کاربرد محدودی داشته باشد. این روش  با سمپاش های تحت فشار دستی که حاوی سوسپانسیون آبی حشره کش هستند انجام می شود. تیم های اسپری باید در اعمال دوز صحیح روی دیوارها و سقف ها و محافظت از خود در برابر سمیت، تحت آموزش و نظارت دقیق باشند . تعداد دفعات این نوع سمپاشی از یک یا دو بار در سال برای ترکیبات ارگانو کلره (مانند DDT) تا سه بار یا بیشتر برای ارگانوفسفره ها (مثلاً مالاتیون) متفاوت است. تماس پشه با سطوح آغشته به حشره کش عموماً کشنده است. قرار گرفتن در معرض مواد مرگبار پشه ها را به بیرون از خانه هدایت می کند. در حالت ایده آل، پشه قبل از تغذیه از خون انسان در خانه کشته یا دفع می شود. گستردگی استفاده از روش سم  پاشی داخل ساختمان در جامعه نسبت پشه هایی را کاهش می دهد که به اندازه کافی زنده می مانند تا مالاریا را منتقل کنند به این صورت که هر تلاش پشه برای یک وعده تغذیه از خون انسان منجر به قرار گرفتن بالقوه کشنده در معرض حشره کش می شود .آموزش جامعه در مورد این روش ضروری است. این روش ممکن است نیاز به چیدمان مجدد مبلمان در ساختمان داشته باشد، دیوارها ممکن است با مواد شیمیایی لکه‌دار شوند، و ممکن است بوی مواد به کار رفته در فضای ساختمان باقی بماند. DDT به عنوان حشره کش به صورت گسترده برای سم پاشی داخل ساختمان به دلیل کارایی، هزینه کم، سمیت کم و طول اثر آن مورد استفاده قرار می گیرد. استفاده از DDT برای کنترل پشه  ناقل در داخل ساختمان براساس یک معاهده جهانی برای محافظت از سلامت انسان و محیط زیست در برابر مواد شیمیایی (آلاینده های آلی پایدار [POPS]) که برای مدت طولانی در محیط باقی می مانند، تایید شده است. معافیت برای تامین سلامتی انسان مستلزم آن است که اقدامات جدی برای جلوگیری از استفاده آن در کشاورزی و در فضای باز انجام شود، جایی که DDT ممکن است به حیات وحش آسیب برساند . DDT برای برنامه‌های سم پاشی داخل ساختمان استفاده می شد که در دهه‌های 1940 و 1950 در بسیاری از مناطق به حذف مالاریا (از جمله جنوب ایالات متحده، بیشتر جزایر کارائیب، جنوب اروپا، بیشتر کشورهای اتحاد جماهیر شوروی سابق، و تایوان) منجر شد. همچنین DDT با موفقیت برای کاهش شیوع مالاریا در جنوب آسیا، جنوب آفریقا، آمریکای جنوبی و زنگبار استفاده شده است. در اواسط دهه 1990، بسیاری از مناطق از پیرتروئید به جای  DDT برای سم پاشی داخل ساختمان استفاده کردند. این تغییر ناشی از نگرانی های زیست محیطی در مورد سمیت و فشار در برابر استفاده از DDT بود و به این دلیل تولید این ترکیب کاهش یافته است. متعاقب آن، مقاومت به پیرتروئیدها به سرعت در میان پشه های آنوفل فونستوس در کوازولو-ناتال، آفریقای جنوبی، ظاهر شد و شیوع مالاریا به شدت افزایش یافت. بازگشت به DDT (همراه با تغییر در داروی خط اول ضد مالاریا به ترکیبات مبتنی بر آرتمیزینین) میزان بروز مالاریا را تا 91 درصد کاهش داد. در مناطقی که جمعیت آنوفل نسبت به DDT مقاومت نشان داده اند، ارگانوفسفره ها، کاربامات ها یا پیرتروئیدها استفاده شده اند. در اوایل دهه 2000، سازمان بهداشت جهانی مجدداً استفاده از DDT را برای سم پاشی داخل ساختمان در مناطقی که پیامدهای سلامت عمومی (بار مالاریا) از اثرات احتمالی سمی زیست‌محیطی و حیات وحش بیشتر بود، تأیید کرد. در اواسط سال 2009، سازمان بهداشت جهانی موضع خود را با بیان اینکه که DDT باید به مرور زمان حذف شود تا با حشره کش های دیگر جایگزین شود، اصلاح کرد.

  • تله های کشنده خانگی

تله کشنده خانگی یک مداخله جدید برای کنترل پشه است. یک رویکرد شامل غربال کردن پنجره در ترکیب با نصب لوله های تهویه در لبه بام خانه است. لوله‌ها گرما و بو (که پشه‌ها را جذب می‌کنند) متصاعد می کنند و حاوی حشره‌کش پودری هستند. در یک کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی شده در ساحل عاج شامل بیش از 8000 خانه و 2000 کودک، شیوع کمتر مالاریا در گروه مداخله (استفاده از تله کشنده خانگی علاوه بر توری آغشته به حشره کش) نسبت به گروه کنترل (استفاده از توری آغشته به حشره کش  به تنهایی)مشاهده شد. هیچ عارضه جانبی جدی مرتبط با مداخله در طول پیگیری گزارش نشد. مطالعات بیشتری برای بهینه سازی بیشتر مورد نیاز است.

  • راهبردهای کنترل ناقل - ابزارهای کنترل ناقل شامل کنترل لارو و کنترل ژنتیکی است
  • کنترل لارو

برای مناطقی با انتقال مداوم مالاریا و پوشش غیربهینه با روش های توری آغشته به حشره کش یا سم پاشی قسمت های داخل ساختمان، سازمان بهداشت جهانی لاروکشی را به عنوان مداخله تکمیلی برای کنترل مالاریا در مکان‌هایی که زیستگاه‌های آبی کم، ثابت و قابل یافتن هستند توصیه می‌کند. لاروکشی نباید به عنوان جایگزینی برای روش های توری آغشته به حشره کش یا سم پاشی داخل ساختمان در نظر گرفته شود. لاروکشی تراکم پشه ناقل  را کاهش می‌دهد، که تأثیر بالقوه‌ای مانند روش های توری آغشته به حشره کش و سم پاشی داخل ساختمان ندارد (که طول عمرناقل  را کاهش می‌دهند و در برابر گزش ناقل ها محافظت می‌کنند).  قبل از در دسترس بودن حشره‌کش‌ها برای استفاده در برابر پشه‌های بالغ، تلاش‌های هماهنگی در جهت نامناسب کردن مکان‌های تولید مثل برای لارو آنوفل انجام شد. نمونه‌های معروف تاریخی شامل نوسانات سطح آب در مخازن دره تنسی و تخلیه مرداب های پونتین در نزدیکی رم است. کنترل لارو از این جهت چالش برانگیز است که تقریباً تمام مکان‌های بالقوه تولید مثل در محدوده پرواز پشه‌ها در جامعه انسانی باید شناسایی و رسیدگی شود. برای جلوگیری از انفجار جمعیت آنوفلین، زهکشی و پر کردن محل های جمع آوری آب و همچنین مدیریت دقیق پروژه های مهندسی بزرگ مانند ساخت سد و ساختمان مورد نیاز است. گونه های ماهی لاروخوار (مانند گامبوزیا و پوسیلیا) متمایل به تغذیه از لارو پشه هستند و ممکن است برای ذخیره چاه ها و حوضچه های روستا (محل تکثیر پشه  های ناقل محلی) استفاده شوند. این استراتژی در یک سری از روستاها در جنوب هند اجرا شد. از سال 1998 (بیش از یک سال پس از رهاسازی ماهی) تا سال 2003، هیچ مورد مالاریا در روستاها مشاهده نشد . این روش همچنین به روستاییان اجازه می دهد تا به سنت های خود در پرورش پروانه کرم ابریشم خانگی بدون خطر آسیب حشره کش ادامه دهند. تنظیم کننده های رشد حشرات مانند پیری پروکسی فن (در فرمول گرانول ماسه) ممکن است در گودال های پر از آب برای جلوگیری از دگردیسی از لارو به شفیره تا بالغ استفاده شود. این تکنیک در سریلانکا مورد استفاده قرار گرفت، جایی که ریشه‌کنی مالاریا تقریباً در دهه 1960 محقق شد، اما بیماری در مناطقی که گودال‌ها در جستجوی جواهرات حفر می‌شدند ادامه داشت (در نتیجه، گودال‌ها با آب باران پر شدند و به مکان‌هایی برای تولید مثل ناقلان مالاریا تبدیل شدند) . اصلاح تمام گودال ها در چهار روستا باعث کاهش بروز موارد مالاریا (در مقایسه با روستاهای اصلاح نشده) شد. اصلاح مجدد دو تا سه بار در سال کافی بود. استفاده از تکنیک های کنترل لارو در آفریقا از آنجایی که مکان های تولیدمثل پشه آنوفل گامبیا کوچک و ناپایدار هستند، تقریبا غیرممکن بوده است.  با این حال، کاهش عمده در تراکم پشه بالغ آنوفل گامبیا  در یک روستای کنیایی با استفاده از سم باکتریایی Bacillus thuringiensis israelensis ( (Bti به دست آمد. این سم برای لارو پشه بسیار اختصاصی است و تعداد بسیار کمی از گونه های دیگر را هدف قرار می دهد  Bti نیمه عمر کوتاهی دارد و بیش از 400 مکان بالقوه زاد و ولد به صورت هفتگی بررسی شده و در صورت لزوم اصلاح  می شد. با توجه به اینکه مکان‌های تولید مثل بزرگ‌تر و دائمی‌تر هستند، ممکن است آنوفل فونستوس یک هدف عملی‌تر برای اقدامات کنترل ضد لارو در آفریقا باشد. یکی از مشکلات بسیاری از رویکردهای کنترل بیولوژیکی برای کنترل لارو این بوده است است که گسترش آنها به مقیاس بزرگ یا کاربرد عمومی ملی دشوار است. این به دلیل ماهیت وابسته به مکان بودن تحقیقات و سایر محدودیت ها است. در برخی از پروژه‌ها، گونه‌های ماهی وارداتی با شرایط محلی سازگار نبودند و مشتاقانه توسط جمعیت‌های انسانی مصرف می‌شدند که قرار بود از آنها محافظت کنند.

  • کنترل ژنتیکی

استراتژی‌های ژنتیکی برای کنترل مالاریا مستلزم استفاده از پشه‌های نر برای معرفی عوامل ژنتیکی است که از ترک برداشتن و باز شدن تخم‌ها جلوگیری می‌کند، از زنده ماندن لاروها جلوگیری می‌کند یا حشرات بالغی را تولید می‌کنند که قادر به انتقال بیماری‌های انسانی نیستند. علیرغم سالها تحقیق، کنترل ژنتیکی یک موضوع تحقیقاتی امیدوارکننده باقی مانده است. برای جلوگیری از باز شدن تخم ها یا زنده ماندن لاروها، نرهای حامل فاکتورهای عقیم کننده (جهش های کشنده غالب) برای جفت گیری در جمعیت هدف ماده هایی که قبلاً با نرهای بارور جفت نشده اند رقابت می کنند. این به عنوان تکنیک حشره عقیم شناخته می شود. تجربه تکنیک حشره عقیم برای پشه های آنوفل محدود است، اگرچه این تکنیک برای ریشه کنی سایر آفات موفق بوده است. برای تولید حشرات بالغ ناتوان از انتقال بیماری، یک سیستم تراریخته ایجاد شده است که حساسیت پشه آنوفل استفنسی را تا حد زیادی به عفونت مالاریا جوندگان کاهش می دهد.  امید است که رویکردهای مشابه به زودی سویه های کاملا غیر حساس به پلاسمودیوم فالسیپاروم  را تولید کنند.

پیشرفت به سمت حذف:

 در سال 2014، 16 کشور هیچ مورد بومی از مالاریارا گزارش نکردند (آرژانتین، ارمنستان، آذربایجان، کاستاریکا، عراق، گرجستان، قرقیزستان، مراکش، عمان، پاراگوئه، سریلانکا، تاجیکستان، ترکیه، ترکمنستان، امارات متحده عربی و ازبکستان). سه کشور و منطقه دیگر کمتر از 10 مورد بومی را گزارش کردند (الجزایر، السالوادور و مایوت [فرانسه]). منطقه اروپایی سازمان بهداشت جهانی برای اولین بار در سال 2015 موارد بومی صفر را گزارش کرد و سریلانکا در سال 2016 عاری از مالاریا اعلام شد. در سطح جهانی، شبکه حذف در حال گسترش است. در سال 2017، 46 کشور کمتر از 10000 مورد را گزارش کردند (نسبت به 37 کشور در سال 2010). تعداد کشورهای با کمتر از 100 مورد بومی از 15 به 26 کشور بین سال های 2010 تا 2017 افزایش یافته است. پاراگوئه در سال 2018 گواهی عاری از مالاریا را دریافت کرد و الجزایر، آرژانتین و ازبکستان از سازمان جهانی بهداشت درخواست گواهی وضعیت عاری از مالاریا کرده اند . الجزایر و آرژانتین در سال 2019 توسط سازمان جهانی بهداشت گواهی عاری از مالاریا را دریافت کردند.

پیشگیری از عفونت مالاریا در مسافران

معرفی: مالاریا عامل مهم تب و بیماری جدی در مسافران بازگشتی است. به عنوان مثال، در میان نزدیک به 7000 مسافر بازگشته با تب بین سال‌های 1997 و 2006، در کلینیک GeoSentinel  مالاریا شایع‌ترین تشخیص اختصاصی بود که در 21 درصد موارد یافت شد. خطر نسبی مالاریا در بین مسافرانی که از کشورهای جنوب صحرای آفریقا بازگشته اند بیشتر از مسافران آسیایی یا قاره آمریکا است.  2161 مورد مالاریا در سال 2017 به مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری های ایالات متحده (CDC) گزارش شد. بیش از نیمی از موارد گزارش شده مربوط به پلاسمودیوم فالسیپاروم است که باعث شدیدترین نوع بیماری می شود. بیماران مبتلا به پلاسمودیوم فالسیپاروم ممکن است در عرض چند ساعت عفونتشان به سمت بیماری تهدید کننده حیات پیشرفت کند. از سال 2011، به طور متوسط ​​سالانه هفت مورد مرگ ناشی از مالاریا در ایالات متحده وجود داشته است.. به طور کلی، اکثر رژیم های دارویی پیشگیر برای جلوگیری از حملات اولیه مالاریا طراحی شده اند. همچنین داروها می توانند از عود مالاریا ناشی از پلاسمودیوم ویواکس و پلاسمودیوم اوال جلوگیری کنند. اکثر مسافرانی که به مالاریا مبتلا می شوند به یک رژیم دارویی مؤثر برای پیشگیری پایبند نیستند. علاوه بر این، بسیاری از مسافران اغلب از اقدامات حفاظتی شخصی برای پیشگیری از نیش پشه استفاده نمی کنند.

ارزیابی ریسک: خطر انتقال مالاریا به عوامل مختلفی از جمله منطقه جغرافیایی بازدید شده و مشخصات فردی خود مسافر بستگی دارد.

مقصد - علاوه بر منطقه جغرافیایی بازدید شده، خطر انتقال مالاریا به نوع محل اقامت (به عنوان مثال، اقامت در هوای آزاد، اقامت در چادر، تهویه مطبوع، یا مکان غربالگری شده)، فصل (بارانی در مقابل خشک)، ارتفاع، و مدت زمان بستگی دارد. ارزیابی ریسک جغرافیایی مالاریا مستلزم بررسی دقیق برنامه سفر چیده شده همراه با جدیدترین دستورالعمل ها و توصیه های مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ایالات متحده (CDC)  است. فهرست مناطقی که انتقال مالاریا در آنها رخ می دهد، وجود مقاومت دارویی ضد مالاریا، و داروهای مؤثر برای پیشگیری، توصیه شده برای مقاصد خاص ، در نشریه CDC  "اطلاعات بهداشتی برای سفرهای بین المللی" (همچنین به عنوان کتاب زرد شناخته می شود) موجود است، که ممکن است به صورت آنلاین قابل دسترسی باشد.  سازمان بهداشت جهانی (WHO) اطلاعات آنلاین مفیدی از جمله نقشه ها و داده های مالاریا را ارائه می دهد . خلاصه ای عالی از مناطقی که انتقال مالاریا در آنها رخ می دهد و پیشگیری بر اساس کشور در وب سایت  CDCدر دسترس است.

نوع مسافر:گروه‌های خطر مهم شامل مسافرانی که در مناطقی با مالاریا ی  بومی متولد شده‌اند و به خارج از منطقه بومی نقل کرده اند اما متعاقباً برای ملاقات دوستان و بستگان (معروف به VFR) بر می گردند، زنان باردار و پرسنل نظامی  می باشند.

. مسافران VFR بیشترین خطر ابتلا به عفونت مالاریا را دارند. این گروه شامل افراد متولد شده در مناطق مبتلا به مالاریای بومی هستند که به خارج از این مناطق مهاجرت کرده اند، و همچنین نسل بعدی کودکانی که خارج از مناطق بومی متولد شده اند. مسافران VFR چالش‌های منحصربه‌فردی برای پیشگیری از مالاریا ایجاد می‌کنند، در بین بیمارانی که دلیل سفر برای آنها مشخص بود، 70 درصد موارد شدید مالاریا وارداتی در سال 2015 (شامل هر پنج مورد مرگ) مسافران VFR بودند. به مسافران باردار توصیه می شود که در صورت امکان سفر را به بعد از زایمان موکول کنند. پرسنل نظامی یک گروه پر خطر مهم دیگر را نمایندگی می کنند. این افراد ، با توجه به قرار گرفتن طولانی مدت در شب در معرض گزش پشه‌های آنوفل در اقامتگاه هایی که نظارت مناسبی برآن ها نیست یا توری مناسب برای خواب  ندارند، ممکن است محافظت ناکافی در برابر نیش پشه داشته باشند. رویکرد پیشگیری از مالاریا برای مسافران آلوده به HIV همان رویکرد مسافران غیر آلوده به HIV است. تداخلات دارویی بالقوه باید در نظر گرفته شود.

مشاوره:

مسافران به مناطق مالاریا خیز باید درک کنند که برنامه سفر شان آنها را در معرض خطر ابتلا به مالاریا قرار می دهد، یک عفونت جدی که می تواند پس از چند روز بیماری کشنده باشد  اقدامات پیشگیری شامل پرهیز از نیش پشه و رعایت رژیم دارویی پیشگیری ضد مالاریا است. با این حال، مسافران باید درک کنند که هیچ رژیم دارویی پیشگیری محافظت کامل را تضمین نمی‌کند و تب در طول یا بعد از سفر یک اورژانس پزشکی است که نیاز به مراقبت فوری پزشکی دارد.. علائم دیگر ممکن است شامل سردرد، درد عضلانی، خستگی، کاهش اشتها، سرفه، حالت تهوع، درد شکم، استفراغ و اسهال، زردی، ضربان قلب و تنفس تند باشد. مالاریای شدید می تواند علائمی دیگر از قبیل گیجی، شنیدن یا دیدن چیزهای غیر واقعی(توهم دیداری و شنیداری)، تشنج، ادرار تیره یا خونی ایجاد کند.مسافرانی که قصد بازدید طولانی مدت از مناطق اندمیک را دارند، باید رژیم دارویی پیشگیری  را در طول اقامت خود و برای مدت زمان توصیه شده پس از آن ادامه دهند. آزمایشگاه‌های محلی در مناطق در حال توسعه ممکن است نرخ بالایی از تشخیص مثبت کاذب مالاریا داشته باشند. به مسافرانی که بیمار می شوند باید توصیه شود که در مورد تشخیص و درمان مالاریا به دنبال مشاوره تخصصی باشند  در چنین مواردی، رژیم دارویی پیشگیری باید همراه با درمان به‌صورت موضعی ادامه یابد، مگر اینکه تداخلات دارویی قابل توجهی وجود داشته باشد. اگر ارزیابی اولیه نشان دهنده نتیجه خونی منفی باشد، لایه های ضخیم و نازک خون یا تشخیص سریع باید دو بار (به فاصله 12 تا 24 ساعت) تکرار شود.

محافطت در برابر نیش پشه

مسافران به مناطق مالاریا خیز باید دستورالعمل هایی را در مورد روش های جلوگیری از نیش پشه های آنوفل دریافت کنند. چنین اقداماتی همچنین به کاهش نیش پشه خاکی، کنه و سایر گونه های پشه کمک می کند. این  روش ها شامل موارد زیر هستند:

  • اجتناب از قرار گرفتن در فضای باز بین غروب وطلوع خورشید(زمانی که پشه های آنوفل تغذیه می کنند)
  • پوشیدن لباس های تا حد امکان پوشیده و کامل
  • استفاده از دافع حشرات
  • خوابیدن در تورهای آغشته با حشره کش (مثلاً پرمترین)
  • اقامت در اتاق های غربالگری شده و دارای تظارت کافی یا دارای تهویه مطبوع. اطمینان از بسته بودن در و پنجره

دفع کننده های حشرات توصیه شده توسط مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری های ایالات متحده برای کاهش خطر ابتلا به مالاریا شامل( N,N-diethyl-m-toluamide (DEET، پیکاریدین، اتیل بوتیل استیل امینوپروپیونات (IR3535) و روغن اکالیپتوس لیمو (OLE)می باشند

DEET 30( تا 50٪) به طور کلی حداقل برای چهار ساعت موثر است، اگرچه آماده سازی با درصد پایین تر مدت محافظت کوتاه تری را فراهم می کند. هنگامی که همین غلظت DEET طبق دستورالعمل استفاده می شود، برای نوزادان و کودکان بالای 2 ماه بی خطر است

پیکاریدین یک دافع مصنوعی است. پیکاردین (غلظت 20 درصد) و DEET (غلظت 35 درصد) کارایی قابل مقایسه ای برای محافظت در برابر ناقلان مالاریا تا هشت ساعت پس از مصرف دارند.

IR3535 (15٪ یا بالاتر) برای حدود هشت ساعت محافظت ایجاد می کند

OLE در محصولات ثبت شده در آژانس حفاظت از محیط زیست یک دفع کننده موثر است و می تواند در کودکان بالای 3 سال استفاده شود. روغن اکالیپتوس خالص از نظر اثربخشی یا ایمنی آزمایش نشده است.

علاوه بر استفاده از مواد دافع حشرات روی پوست، لباس ممکن است با پرمترین یا سایر حشره کش های باقیمانده آغشته شود. پرمترین یک ترکیب مصنوعی است که باعث سمیت سیستم عصبی برای حشرات و سمیت کم برای انسان می شود .

لباس‌ها و توری‌های آغشته با پرمترین به طور مؤثری پشه‌ها را برای بیش از یک هفته حتی با شستشو دفع می‌کنند. توری های استاندارد آغشته به پرمترین تا سه شستشو موثر هستند، در حالی که فرمولاسیون های جدیدتر می توانند 20 شستشو را تحمل کنند. توری های آغشته به حشره کش با دوام (LLINs) می توانند تا سه سال مؤثر باقی بمانند. از آنجایی که استفاده از چنین توری‌هایی برای کاهش خطر ابتلا به مالاریا بسیار موثر است، مسافرانی که به مناطق بومی با مکان‌های فاقد غربالگری و نظارت یا تهویه مطبوع (مانند مسافرانی که به ملاقات دوستان و اقوام می روندیا کوله‌گردها) باید زیر توری های آغشته به حشره‌کش بخوابند توصیه می شود توری را همراه داشته باشید زیرا در دسترس بودن توری های  محلی ممکن است غیرقابل پیش بینی باشد.

پیشگیری دارویی انتخاب رژیم دارویی پیشگیری باید متناسب با برنامه‌های سفر و شرایط فردی باشد

برای مسافران به مقاصدی که موارد مالاریا فقط به صورت پراکنده اتفاق می افتد و خطر برای مسافران بسیار کم است، باید از اقدامات اجتناب از پشه استفاده شود. هیچ رژیم دارویی پیشگیری مورد نیاز نیست.

برای مسافران در معرض خطر عفونت مالاریا در مقاصدی که مالاریا ی پلاسمودیوم فالسیپاروم  مقاوم وجود دارد، اقدامات اجتناب از پشه باید همراه با رژیم دارویی پیشگیری مناسب استفاده شود.

برای مسافرانی که در معرض خطر عفونت مالاریا در مقاصدی هستند که گونه غالب آنجا پلاسمودیوم ویواکس است (مانند بخش‌های بومی مالاریا در مکزیک و آمریکای مرکزی)، اقدامات اجتناب از پشه باید همراه با رژِیم دارویی پیشگیری استفاده شود.

تجویز داروهای ضد مالاریا تا زمانی که برای پیشگیری از عفونت مالاریا لازم است مناسب است. هیچ شواهدی از سمیت پس از استفاده طولانی مدت وجود ندارد.

درمان ضد مالاریا باید قبل از سفر شروع شودو به طور منظم در طول مواجهه و برای مدتی پس از خروج از منطقه آندمیک ادامه یابد. یک نسخه برای تهیه کامل دارو باید قبل از عزیمت نوشته و پر شود. فروش داروهای ضد مالاریا تقلبی و بی کیفیت یک مشکل فزاینده در آسیا و آفریقا است . مسافران باید اهمیت رعایت دقیق رژیم دارویی پیشگیری را درک کنند، حتی با این وجود که می دانیم  هیچ رژیم دارویی پیشگیری محافظت کامل را تضمین نمی‌کند..

رژیم های دارویی پیشگیری با توجه به هزینه، عوارض جانبی و برنامه دوز متفاوت هستند . در دسترس بودن داروها و همچنین توصیه ها برای استفاده از آنها ممکن است بسته به کشور مبدا متفاوت باشد.

مدیریت بیماران

تشخیص و درمان به موقع مالاریا باعث کاهش بیماری، جلوگیری از مرگ و میر و کاهش انتقال می شود. سازمان بهداشت جهانی  توصیه می کند که تمام موارد مشکوک مالاریا با استفاده از آزمایش های تشخیصی مبتنی بر انگل (از طریق میکروسکوپ یا آزمایش تشخیصی سریع) تأیید شوند. آزمایشات تشخیصی به ارائه دهندگان خدمات بهداشتی کمک می کند تا به سرعت بین تب های مالاریا و غیر مالاریا تمایز قائل شوند و درمان مناسب را تسهیل کنند.

هدف اولیه درمان اطمینان از حذف سریع و کامل انگل‌های پلاسمودیوم از جریان خون بیمار برای جلوگیری از پیشرفت یک مالاریای  غیر پیچیده به بیماری شدید یا مرگ است.

مقاومت دارویی

در سال‌های اخیر، مقاومت دارویی ضد مالاریا به عنوان تهدیدی برای تلاش‌های جهانی برای کنترل مالاریا، به‌ویژه در منطقه بزرگ مکونگ ظاهر شده است. نظارت منظم بر اثربخشی دارو برای اطلاع از سیاست‌های درمانی در کشورهای اندمیک مالاریا و اطمینان از تشخیص زودهنگام و پاسخ به مقاومت دارویی لازم است.

منبع:

Uptodate

WHO

 موسسه خدمات دارویی رضوی | بانک اطلاعات دارویی 

 

 

 

 

 

 

 

ما را در شبکه های اجتماعی دنبال کنید:

برچسب ها: مالاریا

درج نظر



سوالات کاربران
تاکنون نظری برای این مطلب درج نشده است.